Burgerlijke staat:
Ongehuwd Samenwonend Gehuwd Weduw(e)naar Gescheiden van:
Wenst u een inschrijving op de:
Dringende wachtlijst
Preventieve wachtlijst
Kamerkeuze: Wenst u:
Eenpersoonskamer
Tweepersoonskamer
Huidige verblijfplaats:
Thuis
Ziekenhuis
Andere verblijfplaats
Woonsituatie: Met wie?
Echtgeno(o)t(e) Kinderen Alleen
Huisarts
Bent u in staat (of in samenspraak met de familie) zelf in te staan voor de verblijfskosten?
JA NEEN
Indien NEEN:
Hebt u reeds een borgstelling aangevraagd bij het O.C.M.W.?
Indien JA: Bij welk O.C.M.W.?
Naam:
Contactpersoon:
Adres:
Telefoonnummer:
Geniet u reeds een tegemoetkoming “Hulp aan Bejaarden”?
Reacties zijn gesloten.