Aanvraag tot opname

Voornaam

Straat

Huisnummer

Postnummer

Gemeente

Telefoonnummer

GSM nummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Vroeger beroep

Burgerlijke staat:

Ongehuwd           Samenwonend           Gehuwd           Weduw(e)naar           Gescheiden van:

Naam echtgeno(o)t(e)

Voornaam

Geboortedatum

Geboorteplaats

Overleden op:

Wenst u een inschrijving op de:

Wachtlijst voor WZC Sint-Coleta

Wachtlijst voor GAW De Korenbloem

Huidige verblijfplaats:

Thuis

Ziekenhuis

Andere verblijfplaats

Woonsituatie: Met wie?

Echtgeno(o)t(e)           Kinderen           Andere  Alleen

Mutualiteit                                                                                                    

Code

Lidnummer

Adres

Huisarts

Straat

Huisnummer

Postnummer

Gemeente

Telefoonnummer

GSM nummer

E-mail adres

1ste contactpersoon

Verwantschap

Straat

Huisnummer

Postnummer

Gemeente

Telefoonnummer

GSM nummer

E-mail adres

2de contactpersoon

Verwantschap

Straat

Huisnummer

Postnummer

Gemeente

Telefoonnummer

GSM nummer

E-mail adres

3de contactpersoon

Verwantschap

Straat

Huisnummer

Postnummer

Gemeente

Telefoonnummer

GSM nummer

E-mail adres

4de contactpersoon

Verwantschap

Straat

Huisnummer

Postnummer

Gemeente

Telefoonnummer

GSM nummer

E-mail adres

Bent u in staat (of in samenspraak met de familie) zelf in te staan voor de verblijfskosten?

JA                 NEEN

[ezcol_1quarter]

Indien NEEN: Hebt u reeds een borgstelling aangevraagd bij het O.C.M.W.?

JA                 NEEN

Indien JA:       Bij welk O.C.M.W.?

Naam:

Contactpersoon:

Adres:

Telefoonnummer:
[/ezcol_3quarter_end]

Geniet u reeds een tegemoetkoming “Hulp aan Bejaarden”?

JA                 NEEN